El año pasado se publicó el estudio Comparative study of trans* healthcare models in Catalonia, de María Presague Peciña y Josefa Giménez Bonafé, comparando los dos servicios de salud que tienen las personas con disforia en Barcelona: Trànsit y la Unidad de Identidad de Género (UIG).
Empecé a leer extrañado de que no se le hubiera dado el bombo y platillos que acompaña a estas cosas. No encontré ni un post en redes sociales, ni un artículo en la prensa, nada. ¿Por qué iban a dejar pasar una oportunidad así? Es el único estudio que compara la salud de los pacientes de Trànsit y la UIG, y Trànsit sale ganando (hace dos años Rosa Almirall anunció que habían hecho una encuesta de satisfacción que iban a publicar en los próximos meses, y nunca más se supo nada). Y más teniendo en cuenta que el artículo 56 de la Ley Trans manda que la atención sanitaria a las personas con disforia se haga siguiendo los mismos principios de Trànsit: despatologización, autonomía y consentimiento informado.
Ahora que terminé tengo una teoría. El estudio tiene problemas tan graves que seguramente no habría pasado la revisión por pares en una revista mínimamente seria. Está empapado de la opinión de las autoras a favor de Trànsit y el activismo trans, usan métodos cuestionables y hay al menos un error (intencionado o no) que deberían corregir públicamente.
Mis conversaciones por mail con las autoras solo sirvieron para confirmar la gravedad de los defectos. También contacté con el equipo de la UIG, que se mostró muy crítico, y Trànsit me respondió solo para dejar claro que no habían colaborado con la investigación.
Mi teoría es que el estudio es tan problemático que lo mejor para todos es que pase desapercibido. Sencillamente no es una prueba fiable de que Trànsit sea un buen servicio médico, y eso que en este campo es habitual ver estudios de mala calidad. Pero es importante analizar toda la evidencia por muy mala que sea. Nunca se sabe cuándo un estudio mal hecho puede acabar decidiendo qué tratamiento reciben miles de personas, como demostró la Revisión Cass. Así que voy a empezar explicando la investigación (brevemente), para después revisar todo lo que creo que está mal. Al final hago un resumen de las respuestas de Presague y Giménez a mis preguntas y explico por qué no me convencen.
(Cuando cito correos de las autoras o la web que crearon todas las faltas de ortografía estaban en el original. Me pareció más fácil hacer esta aclaración que señalarlas una por una.)
La investigación fue el trabajo de fin de grado de medicina de Presague, y su única publicación hasta el momento. Josefa Giménez es profesora agregada de fisiología en la Universidad de Barcelona y tiene otras publicaciones, sobre todo en biología molecular y celular. También ha aparecido en los medios, entre otras cosas para explicar cómo los hombres podrían amamantar. Como curiosidad, también fue quien creó la asignatura optativa de personas trans para estudiantes de medicina en la Universidad de Barcelona que me llevó a investigar Trànsit en 2021. En la materia participó personal de Trànsit, pero no de la UIG, supuestamente por el rechazo de los activistas trans.
El estudio se basa en una encuesta hecha a personas atendidas en Trànsit y/o la UIG, comparando la demografía de los pacientes de cada centro, su valoración del servicio y la presencia de problemas de salud mental. Las autoras dicen que Trànsit sigue el modelo médico biopsicosocial (BPSM), mientras que la UIG seguiría el modelo biomédico (BMM). El resultado principal es que los pacientes de Trànsit tenían menos probabilidades de sufrir estrés emocional. El resto de variables mostraron la misma tendencia sin resultados significativos, con la excepción de adicciones y trastornos de la conducta alimentaria, que eran más probables entre los pacientes de Trànsit.
Las autoras concluyen que esto se debe a la manera de trabajar de Trànsit que enfatiza la autonomía de los pacientes y elimina la necesidad de diagnósticos. «Los centros de salud deberían alejarse de los enfoques paternalistas y transitar hacia modelos que prioricen la toma de decisiones informada y la autonomía”, es la frase destacada por la revista, que también aparece en el abstract y las conclusiones.
El primer problema es que la encuesta preguntaba por los trastornos mentales que sufrieron los pacientes mientras estaban siendo tratados. No sabemos si los problemas venían de antes o si mejoraron al acabar el tratamiento. Igual que las autoras concluyen que Trànsit es mejor porque sus pacientes tienen mejor salud, podríamos concluir lo contrario: que los pacientes con peor salud van a la UIG porque está más capacitada para tratarlos.
Además, algunos de esos problemas, como los trastornos de la conducta alimentaria, la ansiedad o las adicciones suelen estar presentes durante toda la vida. Tendría más sentido preguntar por la calidad de vida o si el trastorno está controlado. Y más si tenemos en cuenta la falta de evidencia sobre los supuestos beneficios de la terapia afirmativa.
Los problemas siguen con la difusión de la encuesta. El artículo dice que fue distribuida «a través de todas las asociaciones trans* de Cataluña», y que Trànsit y la UIG «administraron el cuestionario a las personas que asistían a sus respectivos centros.»
Pero cuando contacté con la UIG para saber qué pensaban del estudio me respondieron que no sabían que existía. Esther Gómez Gil me aseguró que ninguno de sus integrantes había colaborado en la investigación. Lo mismo me dijo Anna Payaró, coordinadora de Trànsit:
«Desde Trànsit podemos confirmar que nuestro servicio no participó en la administración de los cuestionarios usados en este estudio. Según se describe en el artículo, la recogida de datos se llevó a cabo mediante la distribución de la encuesta a través de asociaciones y también se indica, en otro apartado, que los centros administraron el cuestionario a las personas atendidas. En el caso de Trànsit, no intervenimos ni en el envío ni en la administración del cuestionario a las personas usuarias.»
Contacté con las autoras por mail, y María Presague me respondió dos veces a varias preguntas, pero cuando mencioné que la UIG no había difundido la encuesta las respuestas pararon. Volví a insistir dos semanas después, y de nuevo cuando Trànsit me dijo lo mismo. Finalmente, me llegó la respuesta de Josefa Giménez:
«En la parte de Metodología pusimos que las encuestas se habían realizado telemática mente, y de hecho en el anexo sale el anuncio para la participación con la dirección web para entrar en el cuestionario.
Es cierto que en unas líneas se menciona que ambas organizaciones pasaron las encuestas. Eso fue un error al escribir el texto. Más allá de este error, volver a insistirte que las encuestas fueron distribuidas por las diferentes organizaciones que mencionamos en los agradecimientos, de forma on line.
No se a donde quieres llegar con tu insistencia. El hecho es que los participantes participaron libremente dando su opinión, y nosotros la hemos analizado. Y no hay más! Cometimos el error que tú no paras de incidir en el, pero a nivel de resultados no tiene ninguna implicación.»
Le pregunté si iban a publicar una corrección, pero otra vez no recibí respuesta. Ante un error de este tipo la revista debería publicar una corrección, afecte a los resultados o no. Pero en este caso el error sí afecta a los resultados. Con este método de difusión solo encontraron a 2 pacientes de la UIG, comparado con 62 de Trànsit y 19 que fueron tratados en los dos centros.
El activismo trans de Barcelona impulsó la creación de Trànsit, así que tiene sentido que este canal de difusión encontrara sobre todo a pacientes de ese servicio. Llegados a este punto, quizás hubiera sido mejor probar otra estrategia de difusión, contactar con la UIG para intentar reclutar a más participantes o rediseñar el estudio. Pero las autoras decidieron otra cosa:
“Entre los participantes, 19 accedieron a los dos centros de salud y fueron categorizados dentro del grupo BMM [UIG] para el análisis sociodemográfico. Sin embargo, para el análisis de centros de salud, fueron divididos entre los grupos BMM y BPSM [UIG y Trànsit].”
La primera parte está clara. Para analizar la demografía contaron a los 19 como si fueran solo de la UIG, supongo que porque con 2 pacientes era imposible hacer estadísticas. La segunda parte afecta a los resultados principales y es más confusa. Dividir a los 19 pacientes entre los dos grupos sería repartir 8 o 9 en cada uno, cuando en realidad los incluyeron a todos en los dos.
El truco solo se revela al mirar la Figura 1, donde vemos que el grupo de la UIG (BMM) pasa mágicamente de tener 2 participantes a tener 21, y el de Trànsit (BPSM) de 62 a 81. En el resto del artículo no lo mencionan, no explican por qué lo hicieron ni se preguntan qué pudo fallar con la difusión de la encuesta para crear este problema.
De hecho, en la sección de Materiales y Métodos dicen:
“Este estudio de cohorte observacional compara dos grupos distintos: individuos trans* que accedieron al BMM (representado por la UIG del Hospital Clinic) e individuos trans* que accedieron al BPSM (representado por el Servicio Trànsit).”
Pero no hubo dos grupos separados si el 90% de los pacientes de la UIG también habían pasado por Trànsit. En realidad compararon a pacientes que fueron solo a Trànsit con pacientes que fueron a los dos servicios.
Más allá de los detalles técnicos, el estudio tiene un gran problema de sesgo. Por ejemplo, la sección de Limitaciones dice que el problema que las autoras sean «investigadoras cisgénero que no viven las realidades y experiencias trans* es reconocido» (el problema con el número de participantes no es reconocido como una limitación). Para compensar, el estudio incluyó «la supervisión y el asesoramiento de individuos trans*.»
La influencia de los activistas es más evidente en la caracterización de los dos servicios. La página que crearon para difundir la encuesta los describe así:
- “El modelo de avaluación psiquiátrica basado en el modelo biomédico de atención a la salud. Ha estado presente en la salud des de los inicios de la atención al colectivo. Supone la necesidad de un diagnóstico médico y psiquiátrico, hecho que comporta una patologización sistemática del colectivo, que afecta directamente a su esfera psicosocial.
- El modelo de decisión informada basado en el modelo biopsicosocial de atención a la salud. Se introduce a la salud en Cataluña gracias al movimiento teórico-activista promotor de la despatologización de la salud trans*. Pretende dar autonomía y capacidad de decisión a la persona trans*, partiendo de la base de una transición opcional e individualizada marcada por la propia persona.” [Negrita y subrayado en el original]
El modelo biopsicosocial fue propuesto por el psiquiatra George Engel en 1977 para llamar la atención sobre el hecho de que la salud y la enfermedad están relacionadas con todos los aspectos de la persona, no solo con su biología, en contraposición al modelo biomédico que había imperado hasta el momento.
Hoy en día no está claro qué es y no es cada modelo, y hay quien dice que el modelo biomédico muchas veces se usa de hombre de paja, presentándolo como una caricatura fácil de atacar. Esto parece que hagan Presague y Giménez, si comparamos cómo describen a la UIG en el estudio:
«Desde sus inicios, el enfoque médico de la atención trans* ha sido criticado desde una perspectiva arraigada en el activismo y la teoría trans*. (…) Inicialmente, las instituciones españolas adoptaron el Modelo Biomédico (BMM) de salud a través de las Unidades de Identidad de Género (UIGs). Fueron criticadas por perder de vista la autodeterminación de género y concentrarse en el diagnóstico y tratamiento de la disforia de género. Estos centros operan bajo las recomendaciones del grupo GIDSEEN, estableciendo un itinerario estándar para los individuos trans*.”
Y a Trànsit:
“Sin embargo, en tiempos más recientes, ha habido un mayor reconocimiento de la autoidentificación, autoaceptación, y visibilidad social como procesos únicos para cada individuo. El Servicio Trànsit surgió como un modelo Biopsicosocial (BPSM) de salud trans*, enfatizando la autonomía y el consentimiento informado. Dan información y asesoramiento adaptado a las necesidades individuales, creando ambientes acogedores e inclusivos. Todas las decisiones recaen sobre el individuo, sin necesidad de diagnóstico.”
Debates filosóficos aparte, no es ningún secreto que las condiciones de vida afectan a la salud, por ejemplo a través de los determinantes sociales de la salud. De hecho, Esther Gómez Gil, coordinadora de la UIG, dice en este artículo que la manera «clásica» de tratar la disforia en las UIG es biopsicosocial, y que el modelo de Trànsit y la Ley Trans es afirmativo. El análisis de qué servicio sigue qué modelo daría para un artículo muy largo, pero Presague y Giménez apenas le dedican espacio.
También hay un apéndice sobre la historia de los modelos, con la oda de rigor a Rosa Almirall:
“En 2012, la ginecóloga Rosa Almirall empezó a ofrecer atención voluntaria a individuos trans* en su “tiempo libre” en Barcelona. Almirall veía la comunidad trans* como una expresión de diversidad de género más que un trastorno a tratar. (…) Trànsit da atención sin estigma ni juicio y fue abrazado y aceptado por la comunidad trans*. En consecuencia, fue institucionalizado con un sistema de salud con una aproximación biopsicosocial y una perspectiva inclusiva sobre la salud, especialmente reconociendo la autodeterminación de la identidad de género.”
Para sorpresa de nadie, Presague y Giménez concluyen que todo lo que ellas dicen que hace la UIG está mal (roles paternalistas, patologizar) y todo lo que dicen que hace Trànsit está bien (ser acogedor e inclusivo, respetar las identidades disidentes, acompañar al paciente en sus decisiones):
El estudio destaca la necesidad de que los centros de salud faciliten el acceso a la comunidad trans, instando a una transición de roles médicos paternalistas a una toma de decisiones informada y una autonomía progresiva. (…)
En conclusión, el estudio destaca la importancia de la atención centrada en el paciente y la sensibilidad hacia las identidades de género disidentes en los entornos sanitarios, abogando por la creación de entornos acogedores e inclusivos. Percibir la experiencia trans* como una enfermedad individual, en lugar de como un efecto de las normas sociales sobre los cuerpos disidentes, tiene efectos perjudiciales para la comunidad trans.
Además del sesgo a favor de Trànsit, la influencia del activismo se ve en la representación que hacen de las personas trans identificadas como víctimas de una violencia extrema de la que no tienen pruebas. Por ejemplo, dicen que “no ha habido escasez de noticias sobre suicidios transgénero”, citando estas cuatro fuentes:
- El informe de Transforma la Salut de 2016, que habla de un caso de suicidio de 2015.
- Un artículo sobre la historia del tratamiento de la disforia en España, que no dice nada de suicidios.
- Una revisión de salud mental y disforia, que tampoco habla de noticias o tasas de suicidio.
- Un estudio sobre ideación e intentos suicidas en Suecia. La única cita que podría ser relevante, pero que tampoco habla de suicidios consumados.
También dicen que “los individuos trans* experimentan discriminación, violencia, violaciones de derechos humanos, y, en los peores casos, homicidio”, citando este artículo sobre despatologización que no dice nada de homicidios.
Como dije, contacté con las autoras para plantearles algunas preguntas sobre el estudio, y recibí respuestas de María Presague, quien me confirmó que duplicaron los datos de los 19 pacientes atendidos en Trànsit y la UIG, y que lo hicieron porque no tenían suficientes participantes de esta última para hacer el estudio.
La justificación es que, como la encuesta preguntaba por los problemas de salud mental durante el tratamiento dos veces, una para cada servicio, podían analizar las respuestas por separado como si fueran dos personas diferentes, y que dejaron constancia de las limitaciones del estudio en el artículo. Pero justamente esta limitación no aparece, no se explica ni se justifica.
Las respuestas de Presague dejaron aún más claro que los activistas habían tenido demasiada influencia. Sobre los 19 pacientes atendidos en los dos centros me dijo que habían acabado en Trànsit porque no estaban contentos con la atención que recibieron en la UIG. Le pregunté cómo lo sabían si esto no era parte de las preguntas del estudio:
Sabemos que acabaron en Trànsit porqué no encontraron lo que buscaban en la UIG porqué hemos escuchado al colectivo hablar, hemos acudido a charlas y hemos escuchado sus vivencias. No hace falta mucho más que eso. A parte, no queda reflejado como tal en el artículo pero sí lo puedes revisar en el documento del formulario que la última pregunta de todas era un espacio de reflexión en la que algunes participantes explicaron sus vivencias, dando apoyo a ésta idea. Eso no quedó reflejado en el estudio porque las vivencias personales nos parecía que publicarlas podía suponer problemas de protección de datos.
Es inquietante que una investigadora diga que no hace falta mucho más que escuchar charlas y vivencias personales para entender un problema tan complejo. Así que no me sorprendió que los activistas también fueran instrumentales para otras decisiones. Tanto la UIG como Trànsit dicen seguir el modelo biopsicosocial, pero las autoras decidieron que en la UIG siguen el modelo biomédico sin saberlo:
Sí evidentemente ellos reconocen su modelo como biopsicosocial, pero nosotros lo tratamos como modelo biomédico teniendo en cuenta que, como bien queda descrito en sus guías, se pretendía realizar un diagnóstico y un manejo terapéutico de la transexualidad. Y eso fundamentalmente es lo que describió George L. Engel como modelo biomédico (…). Evidentemente la UIG seguro que hacía incapié sobre la esfera social de las personas trans* pero reducirlo a un tratamiento endocrinológico y quirúrgico tal y como dicen las guías da poco pie a la intervención social. Al final se trata de conceptos que hemos puesto para distinguir los dos grupos.
Te adjunto un informe publicado hace poco con datos de Trànsit desde que empezó a ser centro de referencia en 2017 y hasta 2024 en el que se definen como modelo psicosocial. Puedes revisar también la reivindicación que realizó la plataforma Trans*forma la salut (https://transformalasalut.wordpress.com/wp-content/uploads/2016/09/model-salut-trans.pdf) con el que se pidió el cambio de paradigma en el modelo de atención a la salud trans*. En esa reivindicación quedan recogidos relatos vivenciales y el marco general de los modelos de atención. Éste último documento es de vital importancia ya que está redactado y producido por las personas trasn* usuarias que como comprenderás son las que deben hablar sobre el tema y solicitar cambios. Al fin y al cabo esos cambios tienen relevancia para el colectivo trans*, de poco sirve que personas cis (como las investigadores del estudio) y que nunca vamos a requerir esos servicios debatamos sobre cómo debería ser la atención sanitaria.
Trànsit puede definirse como modelo biopsicosocial, pero cuando la coordinadora de la UIG hace lo mismo no es válido. ¿Por qué? Porque lo dicen los activistas trans que invitaron a Rosa Almirall a crear Trànsit y a la Generalitat a reconocerlo. Claro que esta distinción no es solo «para distinguir los dos grupos», es la base teórica del estudio y el marco que usan para entender los resultados. Y, otra vez, Presague dice que su propio trabajo «de poco sirve» solo porque quién lo hizo no es trans.
Hasta las conclusiones fueron influenciadas por el activismo. En su primer correo, Presague dice que no hablan de causalidad y que solo buscaban asociaciones «que deben cogerse con pinzas» por las limitaciones de la investigación:
Al final el estudio únicamente pretendía servir de denuncia a las desigualdades que afectan al colectivo trans* y ser usado como canal para iniciar otros debates entorno a la investigación y a la atención a la salud trans*. El estudio no pretendía obtener resultados significativos ni conclusiones taxativas, sino más bien poder abrir pie al debate y generar un espacio de diálogo planteando ciertas problemáticas.
Le pregunté por la frase “los centros de salud deberían alejarse de los enfoques paternalistas y transitar hacia modelos que prioricen la toma de decisiones informada y la autonomía”, que aparece en el Abstract, en las conclusiones y es destacada por la revista, y que sí me pareció una conclusión firme. «La frase que remarcas», me respondió, «efectivamente es taxativa y evidentemente no se basa únicamente en asociaciones que encontramos sino a demandas que han hecho el propio colectivo.»
Y, a pesar de no haber demostrado que la atención médica de la UIG causa la supuesta peor salud de sus pacientes, Presague dice que habría problemas éticos para hacer un ensayo clínico comparando los dos servicios:
Para hablar de causalidad deberíamos haber hecho un ensayo clínico y estaremos de acuerdo en que hacer pasar a personas trans* por ciertas situaciones durante su proceso de transición (que además es único para cada persona) tiene consideraciones éticas importantes.
Y otra vez en el segundo correo, sin explicar cuáles serían los problemas éticos:
Como ya te dije habría importantes problemas éticos en realizar un ensayo clínico para poder establecer causalidad entre las afectaciones de salud mental y el modelo de atención al que se acude.
En este caso no hace referencia a los activistas, pero la idea de que la UIG trata mal a sus pacientes es la principal reivindicación de Transforma la Salut, formada por varias asociaciones de activistas trans, y es lo que llevó a la creación de Trànsit. Está insinuando que sería poco ético «obligar» a pacientes a ser atendidos en la UIG.
Así que el único intento hecho en España para averiguar si el modelo afirmativo es mejor que el «clásico» es limitado, sesgado y tiene al menos un error que deberían corregir. Pero no importa. Según una de sus autoras el estudio no es muy necesario ni aporta mucho. Siempre me parece curioso que lo tránsfobo sea hacer preguntas, investigar y trabajar para que las personas con disforia tengan la mejor atención médica posible. Otros países ya han reaccionando a la falta de evidencia. En Cataluña y en España ni tenemos datos ni los queremos.